Verwijsbrief Tandarts Voorbeeld

Voorbeeld Verwijsbrief Tandarts is beschikbaar in zowel PDF– als Word-formaat.

sjabloon kunt u eenvoudig een verwijsbrief voor de tandarts opstellen, de benodigde gegevens toevoegen en het document veilig en efficiënt afronden. Bekijk een voorbeeld voor meer details.

Openen

Voorbeeld

Openen

Voorbeeld Verwijsbrief Tandarts

Verstuurd door:

Naam van de Tandarts: _______________________________

Adres: _______________________________

Telefoonnummer: _______________________________

E-mailadres: _______________________________

Datum: _______________________________

Geadresseerde:

Naam van de Patiënt: _______________________________

Adres: _______________________________

Geboortedatum: _______________________________

Onderwerp: Verwijsbrief

Geachte [Naam van de Patiënt],

Hierbij verwijs ik u naar een specialist voor verdere behandeling en beoordeling.

1. Reden van Verwijzing

De reden voor deze verwijzing is als volgt:

____________________________________________________

2. Medische Geschiedenis

De relevante medische geschiedenis van de patiënt:

____________________________________________________

3. Uitgevoerde Behandelingen

Tot nu toe uitgevoerde behandelingen zijn:

____________________________________________________

4. Aanbevelingen voor Specialist:

Ik raad aan dat u de volgende specialist bezoekt:

Naam Specialist: _______________________________

Adres: _______________________________

Telefoonnummer: _______________________________

5. Opmerkingen

Eventuele bijkomende opmerkingen:

____________________________________________________

Met vriendelijke groet,

_______________________________

Handtekening Tandarts

Naam Tandarts: _______________________________

Online invullen

Alle tekstvelden bevatten voorbeelden. Pas simpelweg de informatie in de vierkante haken [ ] aan om uw verwijsbrief voor de tandarts te personaliseren.
De sjabloon voor Verwijsbrief Tandarts Voorbeeld wordt exact zoals hier weergegeven overgezet naar PDF. U kunt het document daarna opslaan als Word of het direct printen.
Bij vragen over het invullen van deze sjabloon, adviseren wij u om contact op te nemen met een mondzorgprofessional of juridisch adviseur voor correcte documentatie.

Verwijsbrief Tandarts Voorbeeld

1. Patiëntinformatie

Patiënt:

– [Naam van de patiënt]

– [Adres van de patiënt]

– [Geboortedatum van de patiënt]

2. Verwijsinformatie

Verwijsinformatie:

– Reden voor verwijzing: [Beschrijf de reden waarom de patiënt wordt doorverwezen. Bijvoorbeeld: “De patiënt heeft last van ernstige tandpijn en heeft specialistische behandeling nodig.”]

– Specifieke instructies: [Geef eventuele specifieke instructies voor de tandarts. Bijvoorbeeld: “Gelieve een röntgenfoto te maken van de aangetaste tand.”]

3. Medische geschiedenis

Medische geschiedenis:

– Medische achtergrond: [Beschrijf relevante medische geschiedenis van de patiënt. Bijvoorbeeld: “Patiënt heeft een geschiedenis van tandbederf en is allergisch voor bepaalde medicijnen.”]

4. Contactinformatie verwijzer

Contactinformatie verwijzer:

– Naam van de verwijzer: [Uw naam]

– Adres van de verwijzer: [Uw adres]

– Telefoonnummer: [Uw telefoonnummer]

– E-mailadres: [Uw e-mailadres]

5. Handtekening

Handtekening:

– Ondertekening door de verwijzer: [Naam en handtekening]

– Datum: [01.04.2024]

PDF

WORD

Hier vindt u enkele waardevolle referenties en bronnen voor het opstellen van een Verwijsbrief Tandarts:

MUMC (Verwijsbrief Bijzondere Tandheelkunde PDF) Elver (Verwijsbrief CBT) MUMC (Nogmaals Verwijsbrief Bijzondere Tandheelkunde) De Parodontoloog (Verwijsbrief Tandarts)