Voorbeeld Verwijsbrief Huisarts
Verbonden aan de volgende patiënt:
Naam patiënt: _______________________________
Geboortedatum: _______________________________
Adres: _______________________________
Telefoonnummer: _______________________________
.
1. Inleiding
Deze verwijzing is opgesteld om de patiënt toegang te geven tot gespecialiseerde zorg.
.
2. Reden van verwijzing
De patiënt wordt verwezen wegens:
– Diagnose: _______________________________
– Klachten: _______________________________
.
3. Medische geschiedenis
Enkele relevante medische gegevens van de patiënt:
– Vorige aandoeningen: _______________________________
– Allergieën: _______________________________
– Huidige medicatie: _______________________________
.
4. Onderzoeken
De volgende onderzoeken zijn eerder uitgevoerd:
– Bloedonderzoek: _______________________________
– Beeldvorming: _______________________________
.
5. Voorgesteld vervolgtraject
Het wordt aanbevolen dat de patiënt de volgende stappen onderneemt:
– Maak een afspraak bij specialist: _______________________________
– Specifieke onderzoeken uitvoeren: _______________________________
.
6. Contactinformatie
Voor vragen of aanvullende informatie, kunt u contact opnemen met:
Huisarts: _______________________________
Praktijk: _______________________________
Telefoon: _______________________________
.
7. Handtekening
Datum: _______________________________
Plaats: _______________________________
Handtekening Huisarts: _______________________________
